På 70-talet kunde kärnkraftverk designas av surrealister med fria händer. Det handlar alltså inte om skit bakom spakarna, utan skit framför dem. Följ med in i kontrollrummet.
Three Mile Island i Harrisburg, USA, den 28:e mars 1979. Klockan var fyra på morgonen när ett signalhorn ljöd i kärnkraftverkets kontrollrum och det började blinka som ett flipperspel längs väggarna. Det var nåt med trycket i reaktor 2.
En lugnande lampa på kontrollpanelen lös, som visade att valvet var stängt som det skulle. Men lampan skymdes av en lapp som hängde från en spak ovanför som skulle påminna om att spaken var trasig.
Strax därefter tändes en annan röd lampa, som konstigt nog betydde att vattennivån i reaktorn var normal och att allt var i sin ordning (hade den gröna lampan bredvid tänts hade det betytt en farligt hög vattennivå, konstigt nog).
Operatörerna tolkade signalerna precis som de flesta andra hade gjort när det kommer till rött och grönt, de såg den röda lampan som en varning om att vattentrycket var för högt och började tömma reaktor 2 på det kylande vattnet.
Reaktorn blev överhettad och katastrofen var ett faktum.
Kärnkraftsolyckan på Three Mile Island blev ett riktmärke för usel användarvänlighet – och bakgrunden är en fars.
Redan på 50-talet hade forskning konstaterat att ungefär 80 procent av alla olyckor inom industrin berodde på den mänskliga faktorn. Det var inget fel på tekniken, men den var inte designad för de människor som skulle styra den. 1970 kunde inte den minsta brödrost lämna ritbordet hos General Electrics utan att den först kontrollerades av en expert inom användarvänlighet.
Samtidigt designade samma företag kärnkraftverk som skickades vidare från samma ritbord utan att någon ens slängde en blick på dem. De var en kvarleva från ett militärt tänk där tekniken var alldeles för hemlig för att visa för någon.
Detsamma gällde företaget Babcock & Wilcox reaktor i Harrisburg – men med ett bisarrt extra tillägg: Frankenstein.
—————————————————————————————————————————-
“De tvingades köpa in stegar när det slog dem att människorna som skulle arbeta i kontrollrummet inte var byggda som King Kong”
—————————————————————————————————————————-
En chef på företaget berättar i Adam Reeds artikel “Who Caused Three Mile Island” att, för att få bygga ett kärnkraftverk behövdes en mängd tillstånd och certifikat från politiker på både lokal och statlig nivå. Dessa politiker kunde ingenting om varken kärnkraftverk, säkerhet eller användarvänlighet – men de kunde ha en “magkänsla” om huruvida ett kärnkraftverk var bra. Och denna känsla byggde oftast på om det såg bra ut.
Babcock & Wilcox hade därför anställt en “commercial artist” vars uppdrag var att göra att det såg häftigt och avancerat ut – och han visade sig vara lite av en surrealist, inspirerad av Frankenstein-filmerna. Hans kontrollrum innehöll stora tomma ytor runt varje mätare, samt väldiga spakar som vanligtvis användes för att öppna och stänga stora valv – spakar som i ett kärnkraftverk istället styrde millimetersmå elväxlar.
Denna gotiska skapelse krävde en kontrollpanel med en yta stor som en fyrarummare från sekelskiftet. Och de tvingades köpa in stegar när det slog dem att människorna som skulle arbeta i kontrollrummet inte var byggda som King Kong. Men det såg mäktigt ut.
– Det vanligaste misstaget är när teknikerna som designar gör det utifrån sina egna referenser. När de inte tänker på vilken, och hur mycket, information vi mindre insatta kan hantera, säger Alexander Rozental psykolog inom klinisk psykologi vid Stockholms universitet.
Vi människor klarar av att hålla ungefär sju stycken enheter i huvudet samtidigt, i vårt så kallade arbetsminne, innan vi måste förvandla det till handling eller lägga det i långtidsminnet. Jämför med en mening. När den börjar innehålla för många ord får vi till slut svårt att hålla ihop den i våra huvuden och måste gå tillbaka och läsa om.
Utvärderingarna av kärnkraftverkens kontrollsystemen som gjordes efter Three Mile Island-katastrofen visade att i en relativt vanlig “akutsituation” var operatörerna tvungna att handskas med 52 olika larm (sirener, signaler, blinkande lampor etcetera) 35 analoga mätare och 14 digitala indikatorer. I ett klassiskt fall hade operatörerna placerat ölburkar på de olika spakarna för att överhuvudtaget kunna skilja dem åt.
– Visst kan du träna upp din simultanförmåga men din hjärna är samtidigt begränsad. Saker som skiljer sig åt kan du lättare göra samtidigt, till exempel där den ena saken aktiverar den motoriska delen av hjärnan och den andra den verbala delen. Som att prata i telefonen och jonglera med en fotboll, säger Alexander.
Vi kan tugga tuggummi och gå samtidigt, förstås. Men tittar du noga på någon som gör det så kommer du att se att aktiviteterna är synkroniserade. Personen kanske tuggar en gång per steg eller två gånger på tre steg. Oavsett är rörelserna sammanlänkade.
Och när aktiviteterna sedan verkligen krockar i hjärnan uppstår problem. Som när du ska lyssna på någon som pratar med dig samtidigt som du läser i en bok. Du kommer då med största sannolikhet att misslyckas med båda.
—————————————————————————————————————————-
“Ok, jag håller exakt 330”, blev pilotens sista ord”
—————————————————————————————————————————-
Den 10:e september 1976 flög Inex-Adria Airways Flight 550 från Split mot Köln. Fjorton minuter över tio sade kontrolltornet i Zagreb: “Adria 550, good morning, go ahead” till piloten. Fyrtio sekunder senare hade flygplanet krockat på 10 000 meters höjd med British Airways Flight 476 från London mot Istanbul.
Samtliga 176 passagerare och personal på de två planen dog. Vädret var klart.
Under de fyrtio sekunderna försökte flygledaren i tornet i Zagreb få ordning på rätt flyghöjd för de två planen, men misslyckades. När olyckan skedde saknade flygledaren sin kollega och hade elva flygplan i sin sektor. Han pratade med fem flygplan samtidigt och deltog i ett telefonsamtal med Belgrad gällande två ytterligare flygplan.
Han fick dessutom väldigt sent reda på att Flight 550 kommit in i hans sektor.
När paniken slog till bytte flygledaren till hans, och pilotens, modersmål serbokroatiska:
“Vilken höjd”, frågade piloten.
“Till den du nu klättrar, därför…eh…du har ett flygplan framför dig…(ej hörbart) 335 från vänster till höger”, svarade flygledaren.
“Ok, jag håller exakt 330”, blev pilotens sista ord.
Att byta språk blev det sista misstaget orsakat av det överflöd av intryck och information som flygledaren tvingades hantera. För det gjorde samtidigt att British Airways Flight 476 inte hade en chans att förstå och reagera på flygledarens misstag.
– När du måste agera under stark press behöver du så enkla system som möjligt. Arbetsminnet (med de cirka sju enheterna, reds anm) påverkas då dessutom till det sämre, säger Alexander Rozental och fortsätter:
– Du fylls med adrenalin och agerar fort och automatiskt. Allt koncentreras på faran i stunden och du får svårare att ta in information som pekar på att allt kanske inte är så farligt.
Det sistnämnda är lite vad som hände i Three Mile Island, där kontrollsystemet försvårade för operatören. Lägg till den mer långvariga stress, och lätta sömnbrist, som framförallt flygledare kan uppleva så kan en operatör gå in i en akut situation med sämre förutsättningar än normalt.
På Tekniska verkens kraftvärmeverk i Linköping har tillsammans med ABB rensat kontrollrummet på skärmar och knappar och utvecklat ett helt nytt kontrollsystem. Där finns minst 50 videokameror som med sina objektiv håller outtröttlig blick på att bränslet matas in i pannorna, att härden brinner som den ska och att rökgaserna renas från sådant som vi inte vill ha i luften.
Ångan som kokas i pannan driver turbiner som driver generatorer som matar ut elkraft på nätet. Värmen går ut i fjärrvärmenätet och ger linköpingsborna varma element och varmvatten.
Bilderna från videokamerorna är nu tydligt integrerade i kontrollrummets EOW-översikter. Dels syns de på en videovägg och dels visas prioriterade videobilder direkt på huvudskärmarna.
– Tidigare hade vi massor av skärmar i kontrollrummen, varje system hade sin skärm, alla av olika fabrikat, ålder och utförande. Det var viktigt för oss att minska antalet skärmar och att ha en tydlig och enhetlig teknik, säger Morgan Wännlund, driftenhetschef på verket.
När ett larm går övergår den snälla gröna färgtonen i taket till ilsket röd. En siren ljuder och på sin skärm ser driftteknikerna vad som är på gång.
– Miljön i kontrollrummet speglar hur anläggningen mår. Den milda gröna färgtonen och en behaglig akustik visar på välbefinnande, allt snurrar som det ska. Vid rött larm stiger adrenalinet och koncentrationen vässas, säger han.
Att sitta i ett mörkt rum bland blinkande skärmar är inte direkt inspirerande. Och man ska inte underskatta att teknik som är rolig att interagera med underlättar arbetet. Det som Apple gjort till en konst, eller som Susanne Timsjö säger:
– Vi vill hjälpa användaren att utföra sitt arbete effektivare och roligare. Det ska vara enkelt att hitta rätt funktioner.
Susanne Timsjö är ansvarig för gruppen Software Architecture and User Experience på ABB. De arbetar med mjukvaruuppbyggnad och användarupplevelser. Fokus ligger på tekniska möjligheter, estetik och ergonomi. Grundläggande är att förstå hur systemen används i praktiken.
– Vi är ofta på resande fot till kundföretag för att samla information om användarnas vardagsarbete. Det kan gälla en gruva i Kina, ett valsverk i Sverige eller en processindustri i USA.
Parallellt med Susanne Timsjö arbetar Camilla Kullborg, projektledare inom industridesign på Corporate Research:
– Vi tar fram koncept på industriprodukter som kan skapa ”vill ha-begär” men samtidigt spegla hållbarhet, kvalitet och hög funktion år efter år, säger hon.
En väldigt viktig aspekt av användarvänlighet är återkoppling. Människor har ett stort behov av regelbunden feedback för att kunna fortsätta med ett visst beteende. Där använder man idag många principer från datorspel och nya tekniska lösningar. Till exempel tittar biltillverkare på hur de ska kunna återkoppla till föraren att hen kör miljövänligt genom att det till exempel“växer fram gröna löv” på instrumentbrädan. Alla digitala hälsoprodukter är ett annat exempel (Nike Fuel Band, träningsappar etcetera).
– Vi designar ofta så att vi ska hålla olyckan borta. Så länge vi gör det så har vi lyckats, anser vi. Men människor behöver återkoppling. Då är det bättre om till exempel en operatör får regelbunden feedback på hur hen presterar och hur det förebygger olyckor, säger Alexander Rozental.
—————————————————————————————————————————-
“Kommer vi att dö nu, överstelöjtnant Petrov?”
—————————————————————————————————————————-
80 procent av alla olyckor beror på den mänskliga faktorn och inte på bristfällig teknik. Samtidigt bör våra kontrollsystem göra det möjligt för människan att undvika att bli passiv och automatiserad. Det finns ju 20 procent till.
Den 26:e september 1983 satt överstelöjtnant Stanislav Petrov i den hemliga bunkern Serpuchov 15, strax söder om Moskva. Han satt framför en skärm kopplad till satelliten Oko (öga) som övervakar USA:s missilbaser från rymden och varnar om USA avlossar sina kärnvapen.
Strax efter midnatt såg Stanislav Petrov att en ensam missil, avlossad från en bas i USA, var på väg mot Sovjet. Han avfärdade först varningen som ett tekniskt fel, men några minuter senare visade systemet plötsligt att ytterligare fyra kärnvapenmissiler var på väg mot Sovjet. En röd knapp började blinka på panelen framför honom och folk i kontrollrummet reste sig i panik och undrade vad han skulle göra. “Kommer vi att dö nu, överstelöjtnant Petrov?”.
Om han tryckte på knappen skulle han varsko generalstaben och det centrala övervakningssystemet Krokus. Och i generalstaben satt ett gäng väldigt rädda människor, med fingret bokstavligen vilande på avtryckaren.
Om det var ett verkligt anfall hade Stanislav Petrov femton minuter på sig att ta ett beslut om att trycka på knappen, innan de amerikanska missilerna träffade.
Ordern var tydlig på den här punkten: Petrov skulle rapportera ett misstänkt anfall vidare till generalstaben, men han anade att det kunde vara slutet för mänskligheten om den nojige politbyråordföranden Andropov faick reda på vad som hände. Han vände sig om och sa:
– Sitt ner och gör det ni ska göra! Det är ett tekniskt fel.
Petrov hade fattat rätt beslut. Det Oko-satelliten tagit för en amerikansk missil var i själva verket en solbelyst molnkant. När faran var över fick Stanislav Petrov ett nervöst sammanbrott och blev så småningom avskedad för att han bröt mot sina order.
Det var en dålig lön för att ha räddat mänskligheten.
PUBLICERAD I KORTARE VERSION I ABB UTBLICK 1/2014. Slutet om överstelöjtnant Petrov är skrivet av Paul Bogatir.
